Het ketogeen dieet

Inleiding: wat is het keto dieet?

In dit artikel wil ik graag mijn visie en kennis delen over het ketogeen dieet. Het is een onderwerp dat de laatste tijd steeds meer aandacht krijgt, en terecht, want het heeft zowel potentiële voordelen als mogelijke nadelen.

Het ketogeen dieet is een manier van eten die de laatste jaren steeds meer aan populariteit wint. Kort gezegd is het een strenge vorm van een koolhydraatarm dieet, waarbij je dus vooral de inname van koolhydraten beperkt en je focust op het eten van gezonde vetten en voldoende eiwitten. Het dieet kent diverse voordelen, zoals dat het je gevoeligheid voor insuline verbetert, je energieniveau verhoogt, je metabolisme ten positieve verandert en er vaak gewichtsverlies plaatsvindt. Is het keto dieet inderdaad dé heilige graal op het gebied van voeding en gezondheid?

In dit artikel gaan we dieper in op wat het koolhydraatarme/ketogene dieet inhoudt, hoe het werkt (ketose), voor wie het geschikt is, wat de voordelen en valkuilen zijn en waar je op moet letten. We geven je tips en een overzicht van voedingsmiddelen.

Nederland Slank helpt jou graag om je ideale gewicht te bereiken met persoonlijk advies over voeding en leefstijl. We maken samen een voedingsplan dat bij jou past en waarmee je zonder hongergevoel kunt blijven genieten van gezond en lekker eten. Wil je meer weten? Boek jouw gratis en vrijblijvend eerste consult via de website van Nederland Slank.

Wat houdt het ketogeen dieet precies in?

Een ketogeen dieet is een voedingspatroon waarbij de inname van koolhydraten sterk wordt verminderd (doorgaans onder 50 gram, soms zelfs onder 30 gram per dag) en de inname van vetten juist wordt verhoogd. Het doel is om minimaal 70% tot 80% van de voedselinname uit gezonde vetten te halen. Denk hierbij aan vetten uit kokosolie, (biologische) boter, (biologische) eieren, avocado en rauwe noten. Verder bestaat het voedingsplan uit een adequate hoeveelheid eiwitten (ca. 20-30% van de calorieën) - dit kunnen zowel dierlijke als plantaardige eiwitten zijn - en ten slotte een zeer kleine hoeveelheid koolhydraten (ca. 5-10%). Vet wordt dus de voornaamste bron van energie, in tegenstelling tot een gemiddeld Nederlands eetpatroon dat voor 40-60% uit koolhydraten bestaat.

Het dieet is al in de jaren ’20 van de vorige eeuw ontstaan. Het werd destijds ontwikkeld als therapie voor mensen met epilepsie. Het dieet kan met name bij kinderen met epilepsie een positief effect hebben en epileptische aanvallen verminderen, hoewel het nog altijd niet precies duidelijk is hoe het komt dat dit dieet voor minder aanvallen zorgt.

Hoe werkt ketose: van suiker- naar vetverbranding

In de meeste gevallen hebben mensen tegenwoordig een metabolisme dat voornamelijk op koolhydraten draait. Deze koolhydraten worden in het lichaam omgezet in glucose, waarna de alvleesklier insuline produceert. Dit hormoon is nodig als hulpstof, zodat de glucose kan worden opgenomen in de cellen en als brandstof kan dienen of kan worden opgeslagen voor later gebruik.

Het idee achter het keto dieet is dat er veel minder glucose in de bloedbaan terechtkomt. Hierdoor kan het lichaam de benodigde energie niet meer uit glucose halen. Als reactie hierop gaat het lichaam in ketose. Dit houdt in dat de lever begint met het afbreken van vetten, waardoor er ketonen vrijkomen. Deze ketonen (vetzuren) kunnen door het lichaam en de hersenen worden gebruikt als alternatieve energiebron. Ketonen kunnen worden gemeten in de urine en worden vaak geassocieerd met de geur van aceton. Feitelijk bootst het ketogeen dieet de reactie van het lichaam op honger na: het gaat van een koolhydraatverbranding (suikerverbranding) over naar een vetverbranding.

Samengevat:

• Normaal: Inname koolhydraten > glucose in bloedbaan > alvleesklier produceert insuline > suikerverbranding
• Keto: Inname zeer weinig koolhydraten > lichaam in ketose > lever breekt vetten af > vetverbranding > ketonen komen vrij

Is een ketogeen dieet gevaarlijk? (de keto-griep)

Onderzoek heeft laten zien dat het veilig is om langere periodes in ketose te blijven (1). Ons lichaam verkeerde in de prehistorie regelmatig in ketose. Wist je bovendien dat baby’s in ketose geboren worden? Het is een natuurlijke overlevingsstrategie van het lichaam, waardoor we ook in tijden van honger op onze vetreserves kunnen teren. Wanneer je lichaam een tijdje in ketose verkeert, heeft dit een positief effect op je hongergevoel en bovendien daalt en stabiliseert je bloedsuikerspiegel.

Als het lichaam overschakelt van een suiker- naar een vetverbranding, heeft het echter vaak even tijd nodig om zich aan te passen. Dit kan gepaard gaan met een soort ‘afkickverschijnselen’, ook wel de 'keto-griep' genoemd. Je kunt last krijgen van de volgende klachten:

• Hoofdpijn
• Duizeligheid
• Misselijkheid
• Een slechte adem
• Een droge mond
• Maagproblemen
• Veel plassen
• Vermoeidheid
• Het koud hebben

Meestal gaan deze klachten na een paar dagen vanzelf over. Het is in deze overgangsfase belangrijk om veel water te drinken en je mineralen (elektrolyten) aan te vullen. Dit helpt ook de afkickverschijnselen te verminderen.

Koolhydraten versus ketonen als brandstof

Koolhydraten

Koolhydraten zijn de snelste energiebron voor je lichaam en je hersenen en ook de voorkeursbron van je lichaam, omdat ze het gemakkelijkst om te zetten zijn. Wanneer er voldoende koolhydraten aanwezig zijn in het lichaam, zal het altijd deze bron van energie kiezen.

Ketonen

Ketonen zijn echter efficiënter: ze leveren per eenheid meer energie. Ketonen vormen feitelijk een belangrijk back-upsysteem in tijden van schaarste. In ketose is je bloedsuiker laag en stabiel, wat diverse gezondheidsvoordelen heeft.

Bloed-hersenbarrière

Vetten kunnen de bloed-hersenbarrière niet passeren, maar wanneer het lichaam in ketose is, maakt het ketonlichamen aan uit vetzuren, die ook de bloed-hersenbarrière kunnen overschrijden. Er zijn theorieën dat het deze ketonen zijn die een anti-epileptische werking hebben wanneer ze deze barrière passeren.

Voor wie wordt het keto dieet aangeraden?

Het ketogeen dieet vindt zijn oorsprong als complementaire behandeling voor epilepsie en Parkinson, waarbij positieve effecten op hersenniveau zijn opgemerkt. Daarnaast wordt het ingezet bij diabetes type 2, vooral als onderdeel van het 'keer diabetes om' programma. Bovendien wordt onderzoek gedaan naar de mogelijke rol van het ketogeen dieet in de complementaire behandeling van kanker (zie ook voordelen). Het wordt ook bekend als een afvalstrategie, vergelijkbaar met het Atkins dieet.

Voordelen van een koolhydraatarm / ketogeen dieet

Diverse wetenschappelijke onderzoeken en ervaringen laten zien dat een ketogeen dieet veel mogelijke voordelen heeft (2, 3, 4):

1. Gewichtsverlies

   Het eten van minder koolhydraten heeft vaak een positief effect op je gewicht. Verschillende studies laten zien dat mensen die een koolhydraatarm voedingspatroon volgen meer gewicht verliezen en ook sneller gewicht verliezen dan mensen die een vetarm dieet volgen. Sommige studies laten zelfs zien dat mensen twee tot drie keer zoveel gewicht verliezen dan mensen die hun vetinname beperken en dat ze ook geen hongergevoel ervaren (5,6). Dit komt deels door vochtverlies.

   

2. Veroudering

   Verschillende onderzoeken laten zien dat het consumeren van veel suiker en granen vergelijkbaar is met het gaspedaal van veroudering harder indrukken. Wanneer je dus graag langer jong wil blijven, is het belangrijk om je insulineniveau zo goed mogelijk te reguleren en dus minder suikers tot je te nemen (7).

   

3. Kanker

   Veel vormen van kankercellen hebben glucose nodig om te groeien. Een ketogeen dieet kan helpen om de groei van deze kwaadaardige cellen tegen te gaan. Let op: We raden het sterk af om een reguliere behandeling van kanker af te slaan of te staken ten behoeve van een alternatieve behandeling of een dieet. Uit een aantal onderzoeken is echter wel gebleken dat een ketogeen dieet een positieve aanvulling kan zijn op een reguliere behandeling (8,9).

4. Insuline & bloedsuikerspiegel

   Een koolhydraatarm of ketogeen dieet kan in het bijzonder gunstig zijn voor mensen met diabetes en insulineresistentie, iets waar wereldwijd miljoenen mensen last van hebben (10). Studies laten zien dat de bloedsuikerspiegel en insulinelevels drastisch dalen wanneer er minder koolhydraten worden gegeten (11). Het vermijdt snelle bloedsuikerpieken.

   

5. Levensduur & Hartgezondheid

   Een lagere inname van calorieën (en mogelijk ketose) kan leeftijdsgerelateerde ziekten helpen voorkomen en de levensduur helpen verlengen. Bij het ouder worden nemen de niveaus van glucose, insuline en triglyiceriden vaak toe. Triglyceriden zijn vetmoleculen in je bloedbaan; langdurig hoge levels verhogen de kans op hart- en vaatziekten (12). Bij mensen die koolhydraatarm en gezond eten, is een dramatische vermindering van het triglycerideniveau waargenomen (13).

6. Cholesterol

   Bij cholesterol is het van belang dat je HDL Cholesterol ('goed' cholesterol) de juiste verhouding heeft ten opzichte van je hoeveelheid LDL Cholesterol ('slecht' cholesterol), zoals we in dit artikel uitgebreid bespreken. Hoe meer HDL ten opzichte van LDL, hoe minder kans op hart- en vaatziekten (14). Eén van de beste manieren om je HDL Cholesterol te verhogen is om veel goede vetten aan je voeding toe te voegen. En koolhydraatarme voeding bevat vaak veel goede vetten (15).

   

7. Brein & neurologie

   De staat van ketose heeft positieve effecten op je brein. Het kan helpen om alerter te zijn en cognitieve achteruitgang door bijvoorbeeld ouderdom of obesitas helpen verminderen. Het kan klachten bij epilepsie en Parkinson verminderen. Het zou zelfs een positief effect kunnen hebben op hersenziektes als Alzheimer (16).

8. Overige Voordelen:

   • Onderdrukken van het hongergevoel.
   • Mogelijkheid tot glutenvrij eten (indien goed uitgevoerd).
   • Verbetering van de gemoedstoestand (individueel verschillend).

Valkuilen, nadelen & risico's van keto

Het ketogeen dieet kan voordelen hebben, maar er kleven ook zeker nadelen en risico's aan. Vooral zonder de juiste begeleiding is het niet altijd verstandig. Gezond eten, zodat je lichaam alle voedingsstoffen binnenkrijgt, blijft het allerbelangrijkste doel! Hieronder enkele nadelen en aandachtspunten:

Geen advies op maat

Zoals de meeste diëten is ook het ketogeen dieet vaak een algemeen protocol. Dit betekent dat het is gebaseerd op algemene adviezen die gelden voor iedereen. Er wordt niet altijd rekening gehouden met de persoonlijke behoefte van iemand.

(Noot: Nederland Slank profileert zich hier met een alternatief op maat, zie sectie 'Perspectieven').

Het is vaak moeilijk volhouden op de lange termijn

Het volhouden van een restrictief dieet is vaak lastig. Met het ketogeen dieet worden veel koolhydraatrijke voedingsmiddelen vermeden, inclusief gezonde bronnen zoals veel fruit en sommige groenten. Dit is voor veel mensen sociaal en praktisch niet lang haalbaar. Het risico bestaat dat men meer honger en trek krijgt en terugvalt in oude eetgewoontes, of de honger opvult met (te) veel eiwitten en (ongezonde) vetten.

Het ketogeen dieet kun je ook niet half doen (de ene dag wel, de andere dag niet). Het duurt even voor je in ketose bent, en smokkelen kan intens zijn voor je lichaam en bloedvaten door de schommelingen. Als je ervoor gaat, moet het vaak consequent voor een langere periode.

Eenzijdigheid en tekorten

Het dieet bestaat voornamelijk uit eiwit en vetten. Om in ketose te komen, eet men vaak minder groente en fruit. Hierdoor bestaat de kans op tekorten aan vezels, vitaminen en mineralen.

Ook kun je te veel ongezonde vetten binnen krijgen. Het is cruciaal om gezonde vetten te kiezen (vette vis, avocado, noten, roomboter, ghee, kokosvet, olijfolie). Vermijd transvetten en een teveel aan omega-6-vetzuren (vaak in plantaardige oliën uit zaden) ten opzichte van omega-3.

Het kan je nieren belasten

Als je veel (dierlijke) voedingsmiddelen rijk aan eiwit en vet eet, kan dit op lange termijn belastend zijn voor je nieren. Er is een risico op nierstenen. Veel dierlijk voedsel kan bloed en urine verzuren, wat leidt tot verhoogde uitscheiding van calcium. Ook kan de hoeveelheid citraat (dat niersteenvorming helpt voorkomen) in de urine verminderen.

Het kan je lichaam verzuren (Ketoacidose Risico)

Hoewel afvallen vaak het doel is, kan te snelle vetverbranding problematisch zijn. Er komen dan te veel ketonen in het bloed en de urine, wat kan leiden tot verzuring. Wanneer de hoeveelheid ketonen extreem toeneemt en de alvleesklier niet voldoende insuline kan aanmaken (vooral relevant bij diabetes type 1), kan gevaarlijke ketoacidose ontstaan. Bij gezonde mensen met een werkende alvleesklier is dit risico zeer klein, omdat ketonen ook de eigen insulineproductie kunnen afremmen.

Je kunt keto-griep krijgen

Zoals eerder genoemd, verandert je lichaam bij de overstap naar vetverbranding. Het lichaam 'schrikt' van het gebrek aan de gebruikelijke snelle energiebron (glucose) en moet wennen. Dit veroorzaakt de griepachtige verschijnselen (hoofdpijn, vermoeidheid, etc.). Een belangrijke factor hierbij is vocht- en mineralenverlies. Je moet vaker plassen en verliest zouten en mineralen (natrium, kalium, magnesium). Dit vochtverlies veroorzaakt snel gewichtsverlies in de eerste week, maar het mineralentekort draagt bij aan het 'rotgevoel'. Experimenteer daarom niet zomaar, maar zoek begeleiding of een goed programma.

Het kan spijsverteringsklachten en problemen met je darmen veroorzaken

Door de beperkte hoeveelheid koolhydraten worden vezelrijke voedingsmiddelen (peulvruchten, fruit, zetmeelrijke groenten, volle granen) vaak weggelaten. Hierdoor kan het moeilijk zijn om voldoende vezels binnen te krijgen. Vezels zijn essentieel voor een goede darmwerking en spijsvertering; ze voeden de goede darmbacteriën. Te weinig vezels kan leiden tot verstopping, verteringsproblemen en een verstoorde darmflora. Een slechte darmgezondheid beïnvloedt de opname van voedingsstoffen, immuniteit, geestelijke gezondheid en energie.

Wat eet je op een keto dieet?

Wanneer je een ketogeen dieet volgt en ervoor zorgt dat je gezonde, verse en biologische voeding eet, kan het keto dieet dus een positieve invloed op je gezondheid hebben. Maar welke voeding is nu belangrijk om te eten? En welke voedingsmiddelen moet je juist vermijden? Hieronder een gids:

Wanneer je vegetarisch of veganistisch eet, kan een keto dieet ook prima bij je passen. Het is dan belangrijk om in plaats van dierlijke eiwitten en vetten te kiezen voor voldoende plantaardige eiwitten en vetten. Het is wel zinvol om begeleiding te zoeken, zodat je zeker weet dat je geen voedingsstoffen tekortkomt. Bij Nederlandse Het Ketogenics Institute vind je betrouwbare, professionele informatie. In de lijst hieronder zijn de dierlijke eiwitten en vetten schuingedrukt:

Voeding die past binnen het keto dieet

• Gezonde Vetten: Plantaardige vetten (Ghee, kokosolie), goede plantaardige oliën rijk aan omega 3 en 9 (olijfolie, notenolie), avocado's.
• Noten & Zaden: Noten (macadamia, walnoten, hazelnoten), zaden (lijnzaad, hennepzaad).
• Groenten: Groene bladgroenten en andere koolhydraatarme groenten.
• Eiwitten: Plantaardige eiwitten (edelgist, spirulina, tempeh), eieren, vette, wilde vis (zalm, makreel, sardines), biefstuk, ossenhaas, ham, (wild) gevogelte, schelpdieren & zeevruchten, orgaanvlees.
• Overig: Plantaardige melk (kokosmelk, amandelmelk - check suikers).

Voeding die niet past binnen het keto dieet

• Suikers (alle vormen, incl. honing, agave)
• Alcohol
• Fruitsappen, frisdranken & energiedranken
• Granen (brood, pasta, rijst, havermout, etc.)
• Bewerkte en verpakte producten (vaak verborgen suikers/koolhydraten)
• Kunstmatige zoetstoffen (kunnen insulinerespons triggeren)
• De meeste sauzen en dressings
• Gefrituurde producten (vaak paneermeel/ongezonde vetten)
• Bewerkt vlees (check toevoegingen)
• Gekweekte vis (vaak ongunstige vetzuurratio)
• Magere melk en magere zuivel (vaak meer lactose/suiker)

Voeding die je weinig dient te eten bij een koolhydraatarm dieet

• Fruit (Bessen, en met mate appels en citrusfruit bevatten nog het minste koolhydraten)
• Bonen & Peulvruchten
• Zetmeelrijke groenten (aardappelen, maïs, pompoen, pastinaak)
• Plantaardige oliën rijk aan omega 6 (druivenpitolie, hennepzaadolie, sesamolie, zonnebloemolie)

Lees dit artikel voor meer tips om minder koolhydraten te eten.

Persoonlijke visie en alternatieven

Het ketogene dieet heeft zijn waarde bewezen als complementaire behandeling voor epilepsie, Parkinson en diabetes type 2. Echter, ik vraag me af of het rigoureus verminderen van koolhydraten werkelijk de beste aanpak is voor iedereen. Een bredere leefstijlaanpak, inclusief voeding, training, stressmanagement en mentale gezondheid, lijkt me even effectief en mogelijk duurzamer. Hoewel het dieet potentieel heeft als afvalstrategie, ben ik terughoudend vanwege de mogelijke negatieve effecten op de schildklier en darmflora bij langdurige toepassing. Mijn visie benadrukt het belang van individualiteit en een holistische benadering.

Het Alternatief: Nederland Slank Programma

Nederland Slank presenteert hun programma als een alternatief voor algemene diëten zoals keto. Zij benadrukken de volgende punten van hun aanpak:

• Advies op maat: Gebaseerd op bloedonderzoek en persoonlijke gegevens wordt een individueel voedingsplan opgesteld om stofwisseling en hormonen te reguleren.
• Beter vol te houden: Geen tijdelijk dieet maar een leefstijlverandering, minder restrictief en met persoonlijke begeleiding voor de lange termijn.
• Completer: Gericht op het binnenkrijgen van alle benodigde voedingsstoffen, inclusief voldoende vitaminen, mineralen en vezels uit groente en fruit, om eenzijdigheid te voorkomen.
• Minder risico's: Door een gebalanceerde aanpak worden nadelen zoals extreme nierbelasting, verzuring en ernstige keto-griep vermeden.
• Focus op gezondheid & welzijn: Het doel is fit voelen zonder hongergevoel, met een gezond en fit lichaam als resultaat.

Zou je graag minder koolhydraten willen eten, gewicht willen verliezen en lekker in je vel willen zitten? Nieuwsgierig naar wat Nederland Slank voor je kan betekenen?

Conclusie en advies

Het ketogeen dieet is een interessant en krachtig voedingspatroon met diverse toepassingsgebieden, van medische behandelingen tot gewichtsverlies. Het biedt duidelijke potentiële voordelen, maar het is essentieel om de mogelijke nadelen, risico's en aandachtspunten (zoals de keto-griep, nutriëntentekorten, darmproblemen en de moeilijkheid om vol te houden) serieus te nemen.

Individualiteit en een holistische benadering van gezondheid zijn cruciaal. Wat voor de één werkt, werkt niet per se voor de ander.

Voor iedereen die overweegt het ketogeen dieet te volgen, raad ik ten zeerste aan om professioneel advies in te winnen (bij een arts of gespecialiseerde diëtist) en bewuste keuzes te maken op basis van persoonlijke gezondheid, behoeften en doelen. Begin niet zomaar zonder gedegen onderzoek en eventuele begeleiding.

Bronnen

1. Hussein M. Dashti, Thazhumpal C. Mathew, Talib Hussein, Sami K. Asfar, Abdulla Behbahani, Mousa A. Khoursheed, Hilal M. Al-Sayer, Yousef Y. Bo-Abbas, Naji S. Al-Zaid, (2004), Long-term effects of a ketogenic diet in obese patients. Geraadpleegd te 18 november 2021.

2. Wajeed Masood, Pavan Annamaraju, Kalyan R. Uppaluri, (2021), Ketogenic Diet. Geraadpleegd te 17 november 2021. 

3. Andrew M. Freeman, Nicholas Pennings, (2021), Insulin Resistance. Geraadpleegd te 17 november 2021. 

4. Patrycja Puchalska, Peter A. Crawford, (2018), Multi-dimensional roles of ketone bodies in fuel metabolism, signaling, and therapeutics. Geraadpleegd te 16 november 2021. 

5. Jeff S. Volek 1, Eric C. Westman, (2002), Very-low-carbohydrate weight-loss diets revisited. Geraadpleegd te 17 november 2021. 

6. Stephen B. Sondike, Nancy Copperman, Marc S. Jacobson (2003), Effects of a low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factor in overweight adolescents. Geraadpleegd te 18 november 2021. 

7. Manny Noakes, Paul R. Foster, Jennifer B. Keogh, Anthony P. James, John C. Mamo, Peter M. Clifton, (2006), Comparison of isocaloric very low carbohydrate/high saturated fat and high carbohydrate/low saturated fat diets on body composition and cardiovascular risk. Geraadpleegd te 17 november 2021. 

8. Bryan G. Allen, Sudershan K. Bhatia, Carryn M. Anderson, Julie M. Eichenberger-Gilmore, Zita A. Sibenaller, Kranti A. Mapuskar, Joshua D. Schoenfeld, John M. Buatti, Douglas R.Spitz, Melissa A.Fath, (2014), Ketogenic diets as an adjuvant cancer therapy: History and potential mechanism. Geraadpleegd te 18 november 2021. 

9. A. Paoli, A. Rubini, J. S. Volek & K. A. Grimaldi, (2014), Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. Geraadpleegd te 18 november 2021. 

10. Ralph A. DeFronzo, Eleuterio Ferrannini, (1991), Insulin Resistance: A Multifaceted Syndrome Responsible for NIDDM, Obesity, Hypertension, Dyslipidemia, and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Geraadpleegd te 18 november 2021. 

11. William S. Yancy Jr, Marjorie Foy, Allison M. Chalecki, Mary C. Vernon & Eric C. Westman, (2005), A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes. Geraadpleegd te 17 november 2021. 

12. Patrick E. McBride, (2007), Triglycerides and Risk for Coronary Heart Disease. Geraadpleegd te 18 november 2021. 

13. Y. Wady Aude, Arthur S. Agatston, Francisco Lopez-Jimenez et al, (2004), The National Cholesterol Education Program Diet vs a Diet Lower in Carbohydrates and Higher in Protein and Monounsaturated Fat: A Randomized Trial. Geraadpleegd te 18 november 2021. 

14. Peter P. Toth, (2005), The “Good Cholesterol”, High-Density Lipoprotein.

15. R. P. Mensink, M. B. Katan, Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Geraadpleegd te 19 november 2021. 

16. Samuel T. Henderson, Janet L. Vogel, Linda J. Barr, Fiona Garvin, Julie J. Jones, Lauren C. Costantini, (2009), Study of the ketogenic agent AC-1202 in mild to moderate Alzheimer's disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Geraadpleegd te 19 november 2021.